NAW Intake Intake Form for Neighbors at Work Who referred you? How did you hear about our program or services?(Required)¿Quién lo referió? ¿Cómo se enteró de nuestros programas y servicios?NM - Neighbors at WorkNM - Parenting por Vida: CynthiaNM - Sueños Youth: Tania, Kendall or AlfonsoAccord HealthcareACYRArizona Collegiate High SchoolASDA - Arizona School of Dental AssistingCareer Success SchoolsCatholic CharitiesEmpower College PrepGateway Community CollegeGrad SolutionsHYC - Homeless Youth ConnectionNPHX Hope CenterOFY - Opportunity for YouthRio SaladoSociety SalonSouthwest Leadership AcademyYearUpYoungLivesOtherName of Person Who Referred YouNombre de la persona que te refirió: General InformationFirst Name(Required)Primer nombre Last Name(Required)Apellido Date of Birth(Required)Fecha de Nacimiento Month Day Year Gender(Required)SexoFemale / MujerMale / HombrePrefer not to say / Prefiero no indicarHiddenAgeEmail(Required)Correo Electronico Phone Number(Required)Número de TelefonoZipcode(Required)Codigo PostalPlease enter a number from 80000 to 90000.Language(Required)Idioma English Español English & Español Other Race/EthnicitySelect ALL that apply. Hispanic/Latino American Indian/Alaska Native African American/Black Asian Native Hawaiian/Other Pacific Islander White Not Specified HiddenNO! - Race/Ethnicity Hispanic/Latino American Indian/Alaska Native African American/Black Asian Native Hawaiian/Other Pacific Islander White More than one race/ethnicity Other EmploymentEmpleoEmployment Status(Required)Estado de Empleo I am currently employed. / Actualmente empleado. I am NOT currently employed. / No estoy empleado. HiddenCurrently EmployedActualmente empleado.What company do you work for?(Required)¿Para qué compañîa trabaja? What is your title?(Required)For example: Cashier, Stocker, Service Rep, etc. ¿Cuál es tu título? // Por ejemplo: Cajero, almacenista, representante de servicio, etc. How many hours per week do you work?(Required)¿Cuantas horas a la semana trabajas? What is your hourly rate?(Required)¿Cuanto es su sueldo por hora?Are you looking to upgrade your employment by finding a new job?(Required)¿Está buscando mejorar su empleo encontrando un nuevo trabajo? Yes No Why are you looking for an employment upgrade?(Required)¿Por qué estás buscando una mejora de empleo? Salary or Financial Reasons // Salario o Razones Económicas Working Environment or Management // Ambiente de Trabajo o Administracion Career Development or Growth // Desarrollo o crecimiento profesional Other HiddenNOT Currently EmployedNO actualmente empleadoWhat is the reason for not employed?(Required)¿Cuál es la razón de no estar empleado? Enrolled in Education // Matriculado en Educación Completed Seasonal or Temporary Employment // Empleo estacional o temporal completado Lost Job or Laid Off // Trabajo perdido o despedido Left Job or Quit // Dejó el trabajo o renunció Family Reason (Children, etc) // Motivo familiar (Hijos,etc) Disability or Injury // Discapacidad o lesión Other How long have you been unemployed?(Required)¿Cuánto tiempo llevas desempleado? Less than 3 months // Menos de 3 meses 3-6 months // 3-6 meses 6-12 months // 6-12 meses More than 12 months // Más de 12 meses EducationEducaciónEducation Status(Required)Estado educativo Dropped Out of High School // Dejó de atender la escuela secundaria Currently in Enrolled in High School // Actualmente inscrito en la escuela secundaria Graduated High School - Obtained HS Diploma or GED // Escuela Secundaria Graduada - Diploma de HS obtenido o GED Currently Enrolled in Post-Secondary Education // Actualmente matriculado en educación postsecundaria College Graduate - Associates Degree // Graduado Universitario - Grado Asociado College Graduate - Bachelors Degree // Graduado Universitario - Licenciatura Type of High School(Required)Tipo de escuela secundariaTraditional School // Escuela TradicionalAlternative High School (ACYR, Hope College, etc.)Online High School (Grad Solutions, Career Online, etc.)Type of Post-Secondary Education(Required)Tipo de educación postsecundariaVocational or Technical Program // Programa Vocacional o Técnico2-Year College // Universidad de 2 años4-Year College or University // Universidad de 4 añosWhat was the reason for dropping out of high school?(Required)¿Cuál fue la razón por la que dejó de atender la escuela secundaria? Chronic Illness // Enfermedad crónica Chronic Absences // Ausencias Expelled / Long Term Suspension // Expulsado ó Suspensión Aged Out or Turned 21 years old // Cumplió 21 años Transferred to State Detention or Correctional Facility // Transferido a Detención Estatal o Centro Correccional Became Pregnant or Parent // Quedó embaraza o se covirtió en padre Had to Work // Tuvo que trabajar Other How long have you been out of school?(Required)¿Cuánto tiempo has estado fuera de la escuela? Less than 3 months // Menos de 3 meses 3-6 months // 3-6 meses 6-12 months // 6-12 meses More than 12 months // Más de 12 meses If you are not enrolled in post-secondary education (college, trade school, etc.), what is the reason?(Required)Si no está inscrito en educación postsecundaria (universidad, programa técnico, etc.), ¿cuál es el motivo? Work Full-Time // Trabajo de tiempo completo Don't want to go further in education // No quiero continuar en la educación. Financial - Can't afford further eduction // Financiero: no puede pagar más educación Other Have you looked into pursuing post-secondary education or done career exploration?(Required)¿Ha pensado en seguir una educación postsecundaria o ha explorado una carrera? Yes No Personal & Household StatusAll answers and information are confidential. // Estado personal y del hogar. Todas las respuestas e información son confidenciales.Populations - Select any that apply:Select if any of the populations that describe yourself currently or formerly. // Seleccione si alguna de las poblaciones se describe a sí mismo actualmente o anteriormente. Homeless or without Stable Housing // Sin Hogar o sin Vivienda Estable Pregnant or Parenting // Embarazada o Padre Foster Care // Acogimiento o Hogar Substituto Justice Involved // Involucrado en el Sistema de Justicia Member of LGBTQ Community // Miembro de la comunidad LGBTQ English Language Learner // Estudiante del Idioma Inglés Youth with Disabilities // Jóvenes con discapacidades Undocumented // Indocumentado DACA Recepient // Receptor de DACA Primary Caregiver or Financially Responsible for Dependents // Jefe de Familia Struggled with Substance Abuse // Luchó con el abuso de sustancias Refugee or Asylum Seeker // Refugiado o Solicitante de Asilo Military or Veteran // Militar o Veterano None of the Above // Ninguna de las anteriores How many adults (18 or older) live in your household?(Required)Do NOT include yourself. // ¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en su hogar? - NO te incluyas a ti mismo. -How many youth (0-17) live in your household?(Required)Do NOT include yourself. // ¿Cuántos jóvenes (0-17) viven en su hogar? - NO te incluyas a ti mismo. - Does your household receive any of the following Supportive Assistance?(Required)¿Recibe su hogar alguna de las siguientes ayudas de apoyo? Food Stamps (SNAP) // Estampillas TANF SSI/SSDI AHCCCS WIC None of the Above // Ninguno de los Anteriores Does your household have trouble meeting any basic needs?(Required)¿Su hogar tiene problemas para satisfacer alguna necesidad básica? Food or Nutrition // Alimentación o Nutrición Housing or Rent // Vivienda o Renta Utilities // Utilidades Transportation // Transporte Childcare // Cuidado de niños Work or Schools Supplies // Materiales para el trabajo o la escuela None of the Above // Ninguna de las anteriores Last 5 Digits of SSN(Required)If you are unable to provide this number at this time, please enter: 00000 // Últimos 5 dígitos del SSN. Si no puede proveer este número en este momento, escribe: 00000
